Tous pareils, tous différents : les défis de la pharmacogénomique

Ce sont les naturalistes européens des 17ème et 18ème siècles qui ont tenté de classifier les humains en races. Ils se sont basés sur des caractères observables tels que la couleur de la peau, mais aussi sur des critères géographiques. Les scientifiques d'aujourd'hui (anthropologues, ethnologues et généticiens) ont abandonné l'idée de race humaine car il n'y a aucune pertinence biologique (mais la distinction de groupes culturels est tout à fait justifiée). Par exemple les variations de couleur de peau sont dues à de légères différences d'expression des gènes qui contrôlent la production de mélanine (un pigment naturel). Or ces gènes sont communs à tous les humains! Par extension chaque individu de l'espèce Homo sapiens présente les mêmes 30000 gènes. D'un autre côté, 0.1% de mon génome (3 millions de paires de bases) crée mon identité biologique grâce à de légères variations dans l'expression des gènes communs. Alors que choisir pour définir des races humaines? La couleur de peau? Le groupe sanguin? Le nombre de cheveux qui poussent sur nos têtes? Vous comprenez qu'à la limite il pourrait y avoir une seule race (l'espèce en fait), ou au contraire autant de races que d'individus sur la planète.

D'une part la notion de race génétique n'existe pas car il n'y a pas de groupe humain qui possède un gène inédit de façon exclusive. D'autre part le nombre de combinaisons possibles entre les 3 millions de paires de bases variables est tellement énorme que nous sommes tous différents (à part les vrais jumeaux) et qu'il est très improbable que deux individus identiques d'un point de vue génétique naissent deux fois dans toute l'histoire de l'humanité. Pourtant les plus récentes analyses du génome humain montrent que les différences génétiques (ce que l'on appelle les polymorphismes génétiques) ne sont pas réparties au hasard dans l'humanité. L'Histoire a créé des groupes humains relativement homogènes si on considère un nombre limité de polymorphismes caractéristiques. Et c'est une aubaine pour la médecine! Imaginez donc un certain nombre de gènes impliqués dans une maladie particulière : une sous population possède des polymorphismes avec une fréquence élevée qui prédisposent à cette maladie dont l'issue est fatale. Ces mêmes polymorphismes sont plutôt rares dans la population générale. Il est donc intéressant de mettre en place une prévention et/ou de développer un traitement spécifique à cette sous population bien caractérisée.

Un exemple qui alimente des débats intenses depuis l'été 2005 (Nature, vol 37:pp 655-6) est l'initiative de commercialisation du BiDil aux États-Unis. Lorsqu'il est couplé aux thérapies déjà en place, ce médicament (en fait un mélange de deux médicaments déjà commercialisés sous forme générique, l'hydralazine et l'isosorbide dinitrate) a des effets bénéfiques spectaculaires chez les personnes qui souffrent de défaillance cardiaque. Or les afro-américains sont particulièrement prédisposés à cette maladie qui occasionne des hospitalisations à répétition et dont l'issue est rapidement fatale. Voilà donc un médicament destiné en premier lieu à la population noire des États-Unis, et la FDA (Food and Drug Administration, l'organisme qui approuve la mise sur le marché d'un nouveau médicament aux États-Unis) n'y a pas opposé d'objection. Hélas! Ce qui était a priori une bonne décision s'est transformée en tollé général. La FDA a décidé que la vente du BiDil ne pourrait se faire exclusivement qu'à la communauté afro-américaine, puisque les essais cliniques ont été effectués sur une cohorte composée exclusivement de personnes afro-américaines atteintes de défaillance cardiaque (c'est une première mondiale). En enquêtant un peu, on s'aperçoit que cette malheureuse dérive est probablement due à des histoires obscures de brevet : NitroMed, la compagnie qui a développé le BiDil, détient un brevet pour une utilisation non spécifique du médicament jusqu'en 2007, et un autre brevet pour une utilisation « spécifique d'une race » (traduction approximative de l'anglais « race-specific ») qui finit en… 2020. Faites le calcul vous-même : en exploitant les résultats d'essais cliniques effectués uniquement sur des afro-américains, Nitromed obtient 13 ans de commercialisation exclusive supplémentaire puisque la FDA ne peut approuver l'utilisation du BiDil que dans ce groupe testé. La décision est très controversée d'un point de vue médical, car l'efficacité du médicament est probablement identique pour les individus d'autres communautés qui possèdent les mêmes prédispositions! Mais sans essai clinique sur la population générale, impossible de le savoir…

Alors voilà où nous en sommes : d'un côté tous pareils (nous partageons les mêmes gènes), de l'autre tous différents (ces gènes communs sont sujets à de légères variations d'expression individuelles). La médecine a choisi de s'intéresser de près aux polymorphismes de prédisposition à des maladies afin de mieux soigner certains groupes humains chez qui ces polymorphismes sont fréquents. Mais à quel prix? Quel est le risque de redonner de la vigueur aux vieilles notions racistes de races supérieures et inférieures? Comment éviter la stigmatisation d'une sous population? Qu'en pensez-vous?

* : L'ADN est constitué de deux brins enroulés l'un autour de l'autre en double hélice, comme une immense échelle de pompier twistée. Chaque brin (les montants de l'échelle) est une longue chaîne de nucléotides. Ces derniers sont composés de trois sous-unités qui sont le phosphate, le sucre et la base azotée adénine (A), thymine (T), guanine (G) ou cytosine (C). Ces bases azotées sont liées entre elles pour former les barreaux de l'échelle, au cœur de la double hélice. Mais cet appariement ne s'effectue pas au hasard : on parle de paires de bases où un A se lie toujours avec un T, un G se lie toujours avec un C.

Bastien Llamas
Isabelle Boutin-Ganache*
Céline Durand*
Lise Lévesque*
* Groupe de recherche en bioéthique