Surveiller les cancers de la prostate à faible risque plutôt que les traiter radicalement, l’homme y croit depuis 20 ans. Avec raison. Après une course de taxi improbable par un conducteur coréen à l’anglais chantant, j’arrive enfin au Sunnybrook. Sur la verdure hospitalière, des bâtiments épars posent comme des bateaux naufragés sur un banc de sable. Une impression de sérénité avant de plonger dans les corridors de l’hôpital. Avant l’entrevue, un passage chez le revendeur de caféine s’impose. Histoire de recalibrer le journaliste. Du moins ses idées.

Au rez-de-chaussée, je me mêle à la foule de patients impatients. Attente fébrile sur des chaises inconfortables avant leur rendez-vous avec leurs urologues. Entre appréhension et soulagement. Pendant ce temps-là, le Dr Klotz, chef de l’urologie au Sunnybrook, passe et repasse devant nous. Virevolte presque. Un coup d’œil. «Laisse-moi encore cinq minutes et je suis à toi», me lance-t-il. Je ne suis pas pressé, je ne viens pas consulter pour ma prostate de toute façon, osé-je penser. Enfin pas aujourd’hui.

L’homme m’invite enfin dans son bureau. En guise d’accueil, sourire en coin et large main tendue. Bienvenue dans la tanière du docteur-chercheur. Diplômes au mur, photos de famille heureuse, bibliothèque à la limite de l’indigestion et canapé invitant à la sieste. Raisonnable, je m’assis sur une chaise. De la seule fenêtre du bureau exigu, il a une vue imprenable… sur le stationnement. Pas de quoi s’évader, plutôt matière à concentration, en fait.

Ça tombe bien, le concept de surveillance active a éclos il y a presque vingt ans dans un espace bien plus restreint: le cerveau du Dr Klotz.

Surveiller pour agir Une idée simple au départ: des microfoyers de cancer de la prostate sont omniprésents chez tous les hommes. Cela fait partie du processus de vieillissement naturel. Aujourd’hui, les moyens de dépistage nous permettent de repérer ces cancers de faible risque. Conséquence? Les médecins traitent parfois agressivement des patients atteints de cette version inoffensive du cancer (maladie insignifiante cliniquement). Surtraitement à l’horizon!

C’est là qu’intervient la fameuse surveillance active: le patient est suivi de près (sa prostate, en fait), par le biais de test de l’APS et de biopsies régulières, et aucun traitement ne lui est proposé tant que le cancer n’évolue pas dans une version plus agressive. Cette façon de faire s’adresse principalement à des patients avec un cancer de très faible ou faible risque.

La cohorte de Klotz Dès 1995, le Torontois veut prouver l’efficacité de la surveillance active. Fini la théorie, en avant la pratique. Quelque 300 volontaires embarquent dans la première étude sur le sujet.

«Aujourd’hui, la cohorte ontarienne rassemble 1000 patients, dont certains sont suivis depuis le milieu des années 1990. 700 d’entre eux n’ont toujours pas subi de traitement! Notre objectif est toujours de traiter moins de patients – 30 % aujourd’hui- et d’en perdre moins (2 %)», m’explique le Dr Klotz la mine réjouie.

Au menu des volontaires du «protocole klotzien»: test de l’APS tous les trimestres pendant deux ans puis tous les six mois, toucher rectal aux six mois auquel s’ajoute une biopsie un an (entre 9 et 12 mois) après la biopsie du diagnostic initial. Cette biopsie de confirmation est cruciale et vise spécifiquement les zones antérieures de la prostate, souvent non atteintes par la biopsie initiale. L’IRM est aussi parfois utilisée pour détecter les foyers de cancer passés sous le radar. Le patient subira ensuite d’autres biopsies tous les 3 à 5 ans (une procédure non sans danger. 1 à 4 % des personnes ayant subi une biopsie risque d’infections bactériennes, la plupart causées par des bactéries résistantes aux antibiotiques).

Mais si la communauté internationale s’entend maintenant sur le bien-fondé d’une telle pratique. Il n’en a pas toujours été ainsi, me confie le Dr Klotz, spécialement aux États-Unis où 94 % des hommes atteints d’un cancer à faible risque sont encore traités radicalement. Gulps. Petit rappel: une prostatectomie radicale est une opération majeure et a des conséquences importantes notamment sur les fonctions érectiles du patient.

Selon le livre-référence Touche pas ma prostate, des études montrent que la chirurgie ne réduirait pourtant la mortalité que de 5 % dans le meilleur des cas et ne prolongerait l’espérance de vie moyenne de 1,2 mois. Dans ce cas, envisager une surveillance active semble plus approprié, non? Des avantages Le Dr Klotz me confirme qu’une surveillance active permet aux hommes de retarder tout traitement et de conserver de nombreuses possibilités de thérapie (NDLR En cas de radiothérapie, il peut être inenvisageable de procéder à une prostatectomie s'il y a récidive). Gardez aussi en tête les progrès technologiques de la médecine. De quoi vous faire passer l’envie de vous délester de votre prostate ou de la bombarder de radiations.

Avec la surveillance active, les médecins ont la capacité de traiter les patients au cas par cas et de limiter la thérapie au 20 % de patients pour qui le taux d’APS grimpe au pas de course ou pour qui le stade de cancer évolue rapidement. D’ailleurs, les patients qui souhaitent se prévaloir de cette surveillance sont ceux qui présentent un taux d’APS inférieur à 10, un score de Gleason de 6 ou moins (le grade selon l’échelle de Gleason représente l’agressivité du cancer), et un cancer de stade peu avancé (le stade représente le degré de dissémination du cancer de la prostate).

Intéressant aussi d’apprendre que malgré le futur prometteur annoncé aux biomarqueurs pour définir si un cancer sera agressif ou indolent, les nouveaux outils de pronostic ne mettront pas fin à la surveillance active. Comme ils ne seront pas fiables à 100 %, ils permettront au mieux d’alléger la pratique des médecins en réduisant la charge de travail liée au suivi. Moins de test d’APS et de biopsies, donc. Le mariage biomarqueurs-surveillance active pourrait aussi aider les patients à prendre des décisions quant à leurs traitements.

Des résultats sur le terrain Sur le plan mondial, huit études prospectives s’intéressent à la surveillance active. Plus de 4000 patients y sont engagés. Rien que l’étude torontoise et celle du groupe PRIAS de Rotterdam compte pour 3000 personnes dans la balance.

Et, jusqu’à maintenant, seulement six patients sont décédés d’un cancer de la prostate selon mes sources: cinq à Toronto et un à Rotterdam. Devant son ordinateur, le Dr Klotz corrige mes chiffres. Des pages d’écran défilent à la vitesse de la souris avant de freiner des quatre fers. «En fait, le nombre de décès attribué à Toronto est de 14 aujourd’hui. Ces derniers résultats seront divulgués dans des revues scientifiques prochainement», me précise-t-il.

14 morts sur 1000 Torontois suivis (la plus vieille étude du lot) soit 1,4 %, avouez que dans ce cas-là le risque de mourir du cancer de la prostate est très faible, non? Parlez-en donc à votre urologue lors de votre prochaine visite.

La réalisation de ce billet de blogue a été rendue possible grâce à une bourse de journalisme des Instituts de recherche en santé du Canada.