Semaine du 4 octobre 1999

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La bêtise est humaine


L'
erreur est humaine, proclame le dicton. Mais c'est à se demander si ce dicton n'est pas devenu une excuse pour la bêtise.

 

Or donc, c'est la faute au système métrique. Mars Climate Orbiter, comme on le sait maintenant, s'est écrasé sur Mars parce que deux équipes avaient calculé de deux façons, l'une en système métrique, l'autre en système anglais. "Une erreur humaine", a-t-on dit.

Et du côté du Japon, c'est aussi "un cas classique d'erreur humaine", a titré la BBC: les ouvriers de l'usine nucléaire Tokaimura (qui n'est pas à proprement parler une centrale nucléaire, en raison de sa faible production) ont déversé six fois la dose normale d'uranium liquide, provoquant une réaction en chaîne qui est allée jusqu'à l'explosion, libérant des gaz radioactifs dans l'environnement.

Sauf que mettre cela sur le compte de "l'erreur humaine" est un peu court. L'accident est dû à un "bricolage", titre sans complaisance Libération au surlendemain de l'accident. De toute évidence, la succession d'erreurs doit être attribuée à une piètre formation des ouvriers, et à un relâchement des mesures de sécurité -de quoi donner froid dans le dos.

Trois travailleurs ont été très gravement irradiés, une quarantaine d'autres l'ont été à des degrés divers -ce qui en fait le plus important accident nucléaire depuis Tchernobyl- et 300 000 habitants évacués de la ville voisine ont vécu 20 heures d'angoisse -l'incroyable laps de temps qu'il a fallu pour colmater la brèche.

"Il y a eu violation des procédures élémentaires", a d'abord expliqué en conférence de presse le responsable de la compagnie JCO, propriétaire de la centrale. "Il est possible que les employés aient voulu accélérer le processus."

Une explication qui n'a pas satisfait tout le monde: "Permettre l'insertion d'un volume de matériaux nucléaires largement supérieur au seuil critique, renchérit pour Libération Ikuro Anzai, de l'université de Kyoto, montre un défaut majeur dans les procédures d'inspection." Autrement dit: "expliquer cet accident par une bêtise de lampiste est insuffisant". La bêtise est ailleurs.

Scénario étrangement similaire avec Mars Climate Orbiter, qui a disparu après avoir allumé son moteur pour ralentir et se mettre ainsi en orbite de Mars. La sonde est vraisemblablement arrivée près de Mars à une altitude plus basse que prévue et a dû être détruite par la chaleur, en pénétrant dans l'atmosphère. Deux équipes étaient chargées des manoeuvres, l'une dans le Colorado et l'autre au Jet Propulsion Laboratory (JPL). "Le problème n'a pas été l'erreur en elle-même mais l'incapacité à détecter l'erreur", a indiqué la NASA.

Incapacité, le mot est faible: parce que ce n'est pas seulement pendant les manoeuvres d'approche qu'on s'est mis à calculer en pieds d'un côté et en mètres de l'autre. C'est au moment de la construction de la sonde!

Le rapport d'enquête interne publié la semaine dernière, quelques jours seulement après l'accident, révèle en effet que le constructeur, Lockheed Martin, calculait les mesures de poussée en mesures anglaises, tandis que la Nasa était passée au système métrique. Résultat: après un vol de plus de 100 millions de kilomètres, Mars Climate Orbiter était dans l'erreur de... 100 kilomètres. Juste assez pour faire la différence entre une mise sur orbite et un écrasement.

On en rit, mais les ingénieurs, eux, ne la trouvent pas drôle. Le vice-président aux systèmes de vol de Lockheed, plus qu'embarrassé, a demandé tout haut comment une chose aussi banale avait pu passer inaperçue aussi longtemps. "La dernière fois que j'ai vérifié, ironise le président de la Fédération américaine des scientifiques, John Pike, on pouvait voir à l'oeil la différence entre un pied et un mètre."

Bref, "l'erreur humaine" a le dos large...

Au Japon, deux jours après l'accident, la compagnie JCO a finalement abandonné l'excuse de l'erreur humaine et reconnu avoir violé les règles de sécurité. Elle a notamment modifié son manuel d'instructions interne pour accélérer le processus de fabrication du combustible. La pratique, rapporte Libération, était courante depuis... quatre à cinq ans. Les médias japonais ont également confirmé le manque de formation de plusieurs des employés -dont deux des trois gravement irradiés.

Le président de JCO, qui s'est rendu au centre d'accueil des familles évacuées, a été accueilli par des huées et s'est mis à genoux, face contre terre, pour s'excuser. Excuses que les villageois ont refusé.

On a connu des hara-kiri pour moins que ça...


- Accidents nucléaires

- Agence internationale de l'énergie atomique: page spéciale sur l'accident

- Agence japonaise pour la science et la technologie

 

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