La prostate, s’il vous plaît? La prochaine à gauche, enfin je crois… Si les hommes ont de la difficulté à localiser leur prostate, ce n’est pas le cas de leur cancer.

En 2013, 23 600 Canadiens recevront un diagnostic de cancer de la prostate et 3900 en mourront selon la Société canadienne du cancer.

De quoi placer la maladie au 3e rang des causes de décès par cancer. Le défi pour les cliniciens? Savoir quand et comment traiter leurs patients tout en leur assurant une bonne qualité de vie. De meilleurs outils de diagnostic et de pronostic, les biomarqueurs, vont les aider. Demain.

À l’heure médiatique de la médecine personnalisée, le biomarqueur (voir encadré) a fait irruption dans les articles de la rubrique santé des magazines. Un mot symbole chargé d’espoir pour les malades et les médecins. Promesse entre autres d’un avenir où un cancer agressif et potentiellement mortel serait détecté à un stade précoce, avant même qu’il ne commence ses ravages.

Rien de nouveau pourtant, le cancer de la prostate a le sien depuis des décennies: l’APS ou antigène prostatique spécifique. Cette glycoprotéine est produite par les cellules normales de la prostate. Et, en règle générale, le taux d’APS augmente en présence d’un cancer de la prostate.

Problème? L’APS est spécifique de la prostate et non du cancer de la prostate. Ainsi, son taux peut s’élever en son absence pour des raisons variées comme l’âge, la race, une inflammation ou une hypertrophie bénigne de la prostate.

Sortir de la controverse

Si le test est imparfait, il demeure à ce jour le meilleur test de dépistage à disposition. Simple, rapide et peu coûteux. Malheureusement, c’est de cette imperfection qu’est née la controverse autour du dépistage systématique du cancer de la prostate.

En 2009, deux larges études cliniques récentes se sont intéressées au dépistage du cancer de la prostate et sur sa propension à sauver des vies. La première faite aux États-Unis se concentrait sur plus de 75 000 hommes, certains ayant passé un dépistage de l’APS et d’autres pas. Après 7 ans, aucune différence dans les taux de survie n’était notée. A contrario, en Europe, une étude menée sur 160 000 hommes et publiée aussi dans le New England Journal of Medicine démontra un meilleur taux de survie pour les hommes qui avaient subi un dépistage (test de l’APS).

Pourquoi cette différence entre les deux études? Il s’est avéré que les données américaines étaient «contaminées». Certains patients qui avaient pour consigne de ne pas passer de test de dépistage l’ont quand même fait. De quoi rendre caduque toute comparaison. En mai 2012, l’United States Preventive Services Task Force s’emploie à faire une revue de littérature sur le sujet et à conclure aux éventuels bénéfices d’un dépistage systématique. Verdict: Pas de recommandation du dépistage basée sur le taux d’APS. Tollé à nouveau de nombreux experts sur la méthodologie employée.

Pour trancher, l’American Society of Clinical Oncology, la plus grande association de spécialistes du cancer en Amérique du Nord, se charge de faire la lumière. Les résultats de sa revue sont clairs et publiés à la fin mai 2012 dans le Journal of Clinical Oncology : il y a de solides preuves que le test de l’APS soit utile pour le dépistage des jeunes hommes en santé. Publiée dans le Lancet Oncology, une étude suédoise, peut-être la meilleure du point de vue méthodologique, montrait en 2010 que la mortalité était pourtant réduite de 44% sur une période de 14 ans grâce à un dépistage régulier tous les deux ans. En janvier 2013, une méta-analyse menée par Cochrane, référence médicale indépendante et reconnue, recommande finalement de ne pas procéder au dépistage systématique du cancer de la prostate par l'APS (voir notre encadré).

Et la controverse, direz-vous? Elle continuera tant que des biomarqueurs prédictifs n’auront pas été découverts.

Vers plus de précision et de sur-mesure

Aujourd’hui, près d’un tiers des cancers localisés, diagnostiqués grâce à l’APS, sont de faible volume et peu agressifs. Ils ne nécessitent pas d’être traités.

La grande question qui occupe donc les chercheurs est de «savoir comment identifier ces cancers pour éviter de les diagnostiquer inutilement (diminution du surdiagnostic visé) ou de les traiter abusivement (diminution du surtraitement visé)», rappelle une note d’information de l’Association française d’urologie.

Et à ce jeu des questions-réponses, le Réseau canadien des biomarqueurs du cancer de la prostate, mis sur pied en juillet 2012 et subventionné pour quatre ans à hauteur de 4 millions de dollars par le Terry Fox Research Institute, pourrait faire la différence.

Anne-Marie Mes-Masson, co-chercheur principal du Réseau pour le compte du centre de recherche du CHUM et directrice scientifique de l’Institut du cancer de Montréal, précise que «les scientifiques du Réseau recherche non seulement des biomarqueurs capables de discriminer les cancers offensifs des indolents, mais aussi des biomarqueurs de réponse aux traitements dans le cas des cancers avancés (quel patient répond à quel traitement?).»

Comme le rappelle Armen Aprikian, urologue à l’Hôpital général de Montréal et cochercheur principal du Réseau: «À partir de leur profil histologique, deux cancers peuvent très bien être classé de la même façon par le pathologiste, chargé de déterminer l’évolution et l’agressivité de la maladie (stade et grade), sans pour autant se comporter à l’identique. En fait, ce classement ne nous dit rien sur la génétique des deux cancers. Vont-ils évoluer lentement ou de façon agressive dans le temps? Seuls des biomarqueurs fiables et adaptés pourront prédire cela.»

Au Vancouver Prostate Cancer, Martin Gleave, uro-oncologue et cochercheur principal du Réseau, est du même avis: «Les biomarqueurs de demain vont nous aider à positionner les cancers correctement sur une échelle de risques. Un traitement que l’on a prescrit pour des centaines de patients n’est pas forcément le plus adapté pour vous. En ce sens, les biomarqueurs vont nous permettre de proposer la surveillance active ou un traitement sur mesure en fonction des caractéristiques uniques de votre cancer.»

Utopique? Non, l’équipe pancanadienne du Réseau y veille, le patient est d’ailleurs au cœur de ses préoccupations.

La réalisation de cet article a été rendue possible grâce à une bourse de journalisme des Instituts de recherche en santé du Canada.